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16 de Setembro de 2019

Negativa de plano de saúde em casos de urgência/emergência

conheça seus direitos

Davi Farizel, Advogado
Publicado por Davi Farizel
ano passado

SÚMULA n. 597 do STJ: a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência/urgência é considerada abusiva se ultrapassado prazo máximo de 24h contado da data da contratação.

🤔 O que é carência?

👔 Carência é o prazo que se deve esperar para gozar dos benefícios oferecidos pelo plano de saúde, o que varia de acordo com o procedimento médico ou hospitalar.

Isto é, enquanto não há carência para uma consulta médica, há carência de 300 dias para partos, devendo haver previsão contratual dos referidos prazos.

🤔 O plano de saúde pode estabelecer cláusulas com prazo de carência?

👔 Sim. Sempre respeitando os limites da Lei 9.656/98, conforme tabela abaixo:

SITUAÇÃO e TEMPO MÁXIMO DE CARÊNCIA

- Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias;

-Doenças ou lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir): 24 meses;

- Casos de URGÊNCIA (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e EMERGÊNCIA (risco imediato a vida ou lesões irreparáveis: 24 horas;

- Demais situações: 180 dias.

🚩HAVENDO NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE...

Portanto, verifica-se que, em se tratando de procedimento de urgência/emergência, isto é, que deva ser realizado imediatamente sob pena de acarretar risco concreto de morte ou lesão irreparável ao paciente, o prazo a ser observado é o de 24h e não de 180 dias.

E ainda, havendo recusa por parte do plano de saúde, é possível acionar o judiciário a fim de fazer valer o direito a realização imediata do procedimento pleiteando ainda verba indenizatória a título de dano moral.

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Davi Farizel da Motta, advogado.

OAB/RJ 206.367

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